GÖRÜŞME VE MUAYENE
İlk görüşmede dikkatli ve kapsamlı bir hikaye alınır, daha önceden yapılmış olan tetkikler incelenir ve muayene yapılır. Semen analizi normal ise ve cinsel fonksiyon bozukluğu yoksa erkeğin muayenesine gerek yoktur. Kadının muayenesi ise tüp bebekte gebe kalabilme şansını belirleyebilmek yönünden büyük önem taşır. Muayenede doğuştan olan anormalliklerin varlığı, rahmin yapısı, myom veya ve rahim iç tabakasında miyom veya polip gibi yer kaplayan oluşumların varlığı, yumurtalıkların kapasitesi, yumurtalıklar içinde herhangi bir kist olup olmadığı değerlendirilir.
Anamnez (hikaye), muayene ve testlerin değerlendirilmesini takiben işlemin aşamaları etraflı bir şekilde anlatılır ve çiftin tedaviden bekleyebilecekleri gebelik başarısı hakkında gerçekçi bilgi verilir. Bu sırada ünitede yapılmış olan uygulamaların sonuçları, transfer edilecek embriyo sayısı, ve merkezin implantasyon oranları (transfer edilen her embriyonun rahim içinde tutunma şansı) hakkında bilgi verilmelidir. Uygulamanın potansiyel yan etkileri ve uzun vadeli riskleri (anne ve bebek yönünden) hakkındaki bilgiler de çiftler ile paylaşılmalıdır.
YUMURTALIKLARIN UYARILMASI
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. İki ana tedavi protokolü vardır;
Normal adet döngüsünde, yumurta büyür, gelişir ve erişkin hale gelir daha sonra da salınır (yumurtlama) ve bu şekilde gebelik oluşturmaya çalışılır. Bu işlem hormonlar ve diğer faktörler arasında hassas bir denge gerektirir, eğer yumurta doğru şekilde üretilmez ise kısırlığa neden olabilir.
Yumurtlama indüksiyonu (uyarılması) tedavisinde hastalar hormonlar veya kısırlık ilaçları ile tedavi edilerek yumurtlama şansı arttırılmaya çalışılır. Bu tedaviler yumurta üretim veya salınımında sorun yaşayan yumurtalıkları uyararak erişkin bir yumurta hücresi üretip salmalarını sağlar. Yumurtlama indüksiyonu tedavisi normal, erişkin, sağlıklı bir yumurta üretemeyen kadınlar için ve yumurta üretebilen ancak yumurta sayısı ve kalitesi başarılı bir gebelik için yeterli olmayan kadınlara uygulanır. Bu vakalarda hafif yumurtlama indüksiyonu 2-3 yumurta üretmek için kullanılabilir ve rahim içerisine yerleştirilir. Çok daha fazla yumurta hücresi gerektiren (tüp bebek gibi) yöntemlerde ise birden fazla yumurtlama indüksiyonu ilacı ve daha yüksek dozda ilaçlar kulanılması gerekebilir. Birden fazla olgun yumurta hücresi üretme işlemi “süper ovülasyon” olarak adlandırılır.
Kısırlık ilaçları duygudurum dalgalanmaları ve çoğul gebeliklere (ikiz, üçüz, veya daha fazlası) yol açabileceği için, en doğrusu kısırlık konusunda uzman hekimlere danışmadan bu ilaçları kullanmamak gerekir. Laboratuvar kan testleri ve yapılan ultrasonlar, potansiyel riskleri azaltmak için düzenli olarak izlenmelidir. Nadir olarak süperovülasyon yumurtalık hiperstimülasyon sendromuna yol açabilir ki bu durum da yumurtalıkların genişlemesine neden olan ağrı verici bir rahatsızlıktır. Geçmişte yumurtlama indüksiyonunda kullanılan ilaçların yumurtalık kanseri riskini arttırdığı düşünülmekte idi ancak son çalışmalarda böyle bir riskin olmadığı görüldü.
Uzun Protokol(Agonist):
Adetin 21. gününde, yapılacak olan ultrasonografi sonrasında, GnRH agonisti(Lucrin, Suprecur, Synarel, Suprefact, Decapeptyl gibi) başlanır. Agonisti kullanırken görülen adetin 2-3. günü, ultrasonografi ve kanda E2 ve LH değerlendirmesi sonrasında, yumurta gelişimini sağlamak amacıyla gonadotropin(gonal f, puregon, menopur, menogon, menopur ve fostimon gibi) tedavisine başlanır. Gonodotropin enjeksiyonlarının başlanıldığı gün GnRH analoğu dozu %50 azaltılır. Yumurtalık yanıtına göre ilaç dozu ve ultrasonografi takibi hastaya özel olarak düzenlenir. Yeterli büyüklük ve sayıda yumurta (follikül) varlığında yumurtaların olgunlaşması için kullanılan ilaçlar (HCG) verilen dozda ve saatte uygulanır
Antagonist Protokolü:
Adetin 1.-2. gününde ultrasonografi ve E2 bakılarak gonadotropin (gonal f, puregon, menopur, menogon, merional ve fostimon gibi )tedavisine başlanır. Ultrasonografi ve E2 ile takip edilerek en büyük follikül belli büyüklüğe ulaştığında, antagonist(cetrotide veya orgalutran) tedavisine başlanır. Günlük antagonist kullanımına, HCG yapılma saatine 24 saatten az süre kalana kadar devam edilir. Yeterli büyüklük ve sayıda yumurta (follikül) varlığında yumurtaların olgunlaşması için kullanılan ilaçlar (HCG) verilen dozda ve saatte uygulanır.
Tedavi protokollerinde hasta belirli aralıklarla kontrole çağırılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir.
Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapışı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapışı son derece önemlidir. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır. Endometrial kalınlığın 14 mm'den fazla olması da olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artmaktadır.
YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
Yumurtalar olgunlaştıktan sonra toplama işlemi yapılır. Yumurta toplanması(OPU) işlemi kliniğimiz ameliyathanesinde vajinal ultrasonografi eşliğinde iğne ile anestezi altında yapılır ve toplanan yumurtalar aynı anda embriyoloji laboratuarına iletilir. Tüp içine alınan sıvının içinde yumurta mikroskop altında görülebilecek çok küçük bir hücredir ve her follikül içinden yumurta çıkmaz. Genelde foliküllerin %70’inin içinde yumurta vardır. Her iki yumurtalıktan yumurta toplanması işlemi yaklaşık 15-30 dakika sürer. İşlem tamamlandığında hasta dinlenme odasına alınır. Yumurtalar toplandıktan birkaç saat sonra etraflarındaki hücreler temizlenerek olgun olup olmadıkları değerlendirilir. Olgun olan yumurtalara ise dölleme işlemi uygulanır. Yumurta toplam işlemi sonrasında 1-2 saat dinlendikten sonra hasta eve yollanır.
Yumurta Toplama
Erkeğin yumurta toplama işlemi öncesinde 2 ila 5 günlük cinsel perhizde olması gereklidir. Spermler, masturbasyon aracılığı ile her hasta eşi için özel banknot numaraları ile özelleştirilmiş kaplara sperm verme odasında verilir. Tekrar banknot numaraları ve isimleri ile kontrol edilen sperm örneklerinin sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir ve daha sonra laboratuarda çeşitli işlemlerden geçirilerek en kaliteli spermler seçilir. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelir.
Yumurta toplama işlemi sonrasında hastada sızıntı ya da damla tarzında vajinal kanama, kasık ağrısı olabilir. Bu yakınmalar konusunda hasta bilgilendirilip gerekli açıklamalar yapılarak aynı gün evine gönderilir.
DÖLLENME-IVF veya ICSI
>Döllenme klasik tüp bebek veya mikroenjeksiyon yöntemi ile olur. Klasik tüp bebekte spermler toplanan yumurtaların yanına bırakılır ve kendiliklerinden yumurtayı döllemeleri beklenir. Erkeğin tamamen normal olduğu ve kısırlığın kadına bağlı olduğu durumlarda kullanılır. Mikroenjeksiyonda ise yumurtanın içine tek bir sperm mikromanipulator adı verilen özel bir alet yardımı ile zerk edilir. Son zamanlarda bütün dölleme işlemleri mikroenjeksiyon yöntemi ile yapılmaktadır. Döllenme işlemi yumurtalar toplandıktan yaklaşık 2-4 saat sonra yapılır. Mikroenjeksiyon ile olan döllenmede öncelikle yumurtaların çevresindeki hücreler (kumulus hücreleri) temizlenir. Daha sonra ise yumurta sabitleyici bir pipet ile tutulur ve çok ince bir iğne ile sperm yumurtanın içine zerk edilir. Merkezimizde sperm morfolojisi çok bozuk ise İMSİ( Intrasitoplazmik morfolojiye göre seçilmiş sperm injeksiyonu ) yöntemi uygulanır Toplanan yumurtaların ortalama %70 civarı olgun ve döllenmeye müsaittir. Bunların da yaklaşık %70’i döllenecektir. Örneğin 10 yumurtası olan bir kadının ortalama 5 embryosu gelişecektir. Bu bir ortalama olup sayı bunun altında veya üstünde olabilir.
İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) tek bir spermin direkt olarak yumurta içerisine enjekte edilmesi yöntemi ile gerçekleştirilen bir yardımcı üreme tekniğidir. ICSI tekniği için hastanın tüp bebek sürecinden geçmesi gerekir, bu şekilde yumurta hücreleri elde edilir.
ICSI ne zaman kullanılır?
ICSI genellikle düşük sperm sayısı, düşük sperm hareket kabiliyeti ve bozuk sperm morfolojisi gibi erkek kısırlığı sebeplerinde kullanılan bir yöntemdir. ICSI genellikle spermlerin erkek üreme sisteminden doğal olmayan yollarla alındığı durumlarda kullanılmaktadır. Örneğin vazektomi, diğer sebeplerle oluşan tıkanıklıklar gibi durumlarda spermler erkek üreme sistemini terk edemez, bu durumlarda ürolog tarafından iğne ile epididim (PESA) veya testislere (TESA) girilerek spermler elde edilir. ICSI ayrıca daha önceki normal inseminasyon denemelerinde başarısızlığa ulaşılmış ise (örneğin 10.000 sperm bir yumurtayı dölleyememiş ise) de kullanılabilir. Bunun yanında yumurta sayısı kısıtlı olduğunda veya yumurta kalitesi düşük olduğunda da kullanılabilir. Son zamanlarda çoğu tüp bebek merkezinde döllenme şansını arttırmak için bu yöntem kullanılmaya başlandı.
Nasıl yapılır?
ICSI mikroskop altında çok mikro enjektörler ile gerçekleştirilir. Tutucu bir pipet yumurtayı sabitleştirir ve diğer bir alet ile de çok ince camdan bir mikropipet ile sperm alınır ve sperm nazikçe yumurtanın içerisine enjekte edilir. Daha sonra bu iğne çıkarılır. ICSI sonrasında içerisine sperm enjekte edilmiş yumurta hücresi hücre kültürüne alınır ve ileriki günlerde döllenme açısından değerlendirilir.
Başarı oranları nedir?
İlk çalışmalarda tüp bebek yöntemi ve ICSI ile oluşan gebeliklerde çocuklardaki doğumsal anomalilerin arttığı söyleniyordu ancak daha sonra yapılan daha geniş ölçekli çalışmalar ile bu iddialar yalanlandı. Daha sonra yayınlanan makalelerde ICSI’nin erkekten kaynaklanan kısırlık vakalarında güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu söylendi ancak seçilen spermdeki genetik anomalilerin gelecek nesillere aktarılması olasılığını gerek prosedürün kendisinin, gerekse anne ve babanın genetik özelikleri nedeniyle arttırdığı da belirtildi.
Başarı oranları da fiyatlar da merkezler arasında büyük değişiklikler göstermektedir. ICSI yöntemi herkes için uygun olmayabilir, ancak başka şekilde çocuk sahibi olamayan çiftlere hayallerini gerçekleştirme şansı vermesi açısından çok önemli bir yöntemdir.
EMBRYO TRANSFERİ
Embriyoların rahim içerisine yerleştirilmesi işlemi embriyo transferidir. Embriyo transferi tüp bebek tedavisinin son basamağıdır. Embriyolar rahime sıklıkla yumurta toplanması işleminden 2,3,4,5 veya 6. günde transfer edilir. Transfer işlemi esnasında laboratuarda elde edilen embriyo veya embryolar steril koşullarda karından yapılan ultrasonografi eşliğinde jinekolojik muayene pozisyonunda özel bir kateterle rahim içerisine yerleştirilir. Embriyo transferi yapılacak hastanın idrara sıkışık olması mutlaka gereklidir. ET işlemi ağrılı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez. İşlem sonrasında hasta dinlenme odasına alınır, verilen embriyoların sayısı, kalitesi, kullanacağı ilaçlar konusunda bilgilendirilir. Embriyo transferini takiben normal aktivitelere dönmekle, dinlenmek arasında gebe kalma açısından fark bulunamamıştır. Ancak işlem sonrası 1-2 gün hastaya ağır işler yapmaması önerilir.
Embriyo transferini takiben gebeliği desteklemek için hastaya enjeksiyon (hCG) ya da vajinal yoldan kullanılan hormon ilaçları verilir. Hasta kanda gebelik testi (beta HCG) için 12.günde hastaneye çağrılır. Testi pozitif olanlarda iki gün sonra kan testi tekrarlanır.Gebelik oluştuysa bu ilaçlar 10. haftaya kadar kullanılır. Gebelik oluşmamışsa tedavi kesilir.
Donmuş Embriyo Transferi (DET)
Donmuş embriyo transferi (DET), daha önceden dondurularak saklanmış embriyoların rahim içerisine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bir yardımcı üreme tekniğidir.
Donmuş embriyo terimi, daha önceki tüp bebek denemiş çiftlerin rahime yerleştirilmek için kullanılmayan ve dondurularak saklanan embriyolar için kullanılır. Tüp bebek tedavilerinde en iyi embriyolar seçilerek rahime transfer edilir. Eğer geriye daha sonra kullanılabilecek kaliteli embriyolar kalmış ise bu embriyolar dondurularak daha sonra kullanılmak üzere saklanabilir. Tüm tüp bebek denemelerinde dondurularak saklamak üzere embriyo elde edilemeyebilir. Dondurular embriyoların canlılığını koruma oranı yaklaşık %70’tir, dolayısıyla yalnızca en sağlıklı embriyolar dondurularak saklanır.
Zaman zaman tüp bebek için üretilen embriyoların hepsi daha sonra kullanılmak üzere saklanabilir ve daha sonra hayatta kalan en iyi embriyolar rahime yerleştirilmek için kullanılabilir. Tüm embriyoların dondurulması işlemi eğer kadın hasta ise veya rahminde kanama gibi gebelik oluşma olasılığını azaltacak durumlar varsa önerilebilen bir yöntemdir. Rahimdeki polipler ve rahimde sıvı birikmesi gibi gebeliğin başlaması ve sürdürülmesini tehlikeye atacak durumlarda da tüm embriyoları dondurma yoluna başvurulabilir. Yumurtalık hiperstimülasyon sendomu gibi durumlarda ise gebelik oluşmadığında hastalık şiddeti azalacağından tüm embriyoları dondurup daha sonra kullanmak gerekebilir. Tüm embriyoları dondurmanın gerekebileceği diğer bir durum ise daha önce taze embriyo transferi birkaç kez denenmiş ama bu transferlerin hormonal düzensizlikler veya dengesizlikler nedeniyle gebelikle sonuçlanmadığı durumlardır.
DET süreci nasıl işler?
DET sürecine başlamadan önce doktorunuz şu 3 testten birini yaparak rahminizin iç yapısını değerlendirir:
Histerosalpingogram (HSG): Rahim içine ilaçlı sıvı verilerek rahim ve tiplerin röntgen ile incelenmesi işlemidir.
Sonohisterogram (SonoHSG): Rahim içerisi serum ile doldurularak rahim boşluğunun ultrason ile incelenmesi işlemidir.
Histeroskopi: Rahim içine endoskopik bir kamera ile girilerek rahim yapısının incelenmesi işlemidir.
Eğer herhangi bir anomali belirlendi ise donmuş embriyo transferinden önce bu anomalilercerrahi olarak düzeltilmelidir.
Donmuş embriyo transferi için kullanılan iki protokol mevcuttur. Bu protokollerin ikisi de rahmi embriyo transferi için elverişli hale getirmeyi amaçlar.
İlk DET protokolü hipofiz bezini baskılamak için iki hafta boyunca Lupron enjeksiyonu yapılarak gerçekleştirilir. Bunun amacı hipofizi baskılayarak istenmeyen bir zamanda yumurtlama gerçekleşmesini önlemektir. Aynı zamanda rahim duvarını kalınlaştırmak ve embriyo transferine uygun hale getirmek amacıyla östrojen ilaçları da verilir. Rahim duvarı kalınlığı 8mm’ye ulaştığında Lupron kesilir ve progesteron verilmeye başlanır. Embriyo transferi, embriyonun döllenmeyi takiben hangi günde dondurulduğuna bağlı olarak progesteronun 4. ve 6. günleri arasında gerçekleştirilir.
İkinci DET protokolü ise Lupron kullanımını içermez, yalnızca 3 hafta boyunca östrojen kullanılır. Rahim duvarı kalınlığı 8mm’ye ulaştığında yumurtlama gerçekleşmeden önce progesteren kullanımına başlanır ve ilk protokolde olduğu gibi progesteronun 4. ve 6. günleri arasında embriyo transferi gerçekleştirilir.
Herhangi bir protokolün diğerine göre üstün olduğunu gösteren bir veri bulunmamaktadır, protokoller kişiye ve özel ihtiyaçlara istinaden seçilmektedir.